• Zánět a jeho ovlivnění SET
• Zvýšení využitelnosti antibiotik proteolytickými enzymy
• Angiologie, flebologie
• Diabetologie
• Gynekologie
• Chirurgie, traumatologie, ortopedie
• Imunologie
• Lymfologie
• ORL
• Praktické lékařství
• Pediatrie
• Revmatologie
• Sportovní medicína
• Stomatologie
• Urologie
• Omrzliny
• Hojení ran

• Časopisy s Impact faktorem
• Ostatní literatura
• Video prezentace

• SPC Wobenzym
• SPC Phlogenzym

CHIRURGIE, TRAUMATOLOGIE, ORTOPEDIE

Úvod - SET v chirurgických oborech

Enzymoterapie (lokální i systémová) je pro své výhodné farmakologické účinky zařazena do terapeutických algoritmů řešení řady chirurgických onemocnění respektive jejich zánětlivých komplikací. Samozřejmě platí, stejně jako pro jiné farmakologické postupy v chirurgii, že by měla být chápána jako terapie adjuvantní, kdy na prvém místě v terapeutickém algoritmu musí být zvažován a eventuálně proveden výkon chirurgický. Za pomoci systémové enzymoterapie však lze výrazně omezit nezbytný rozsah chirurgické intervence a omezit sekundární komplikace plynoucí jak z vlastní choroby, tak z provedeného chirurgického výkonu.
V posledních letech, s rozvojem poznání imunologických aspektů zánětu a jeho jednotlivých kaskád, s prohlubováním klinických vědomostí o systémové zánětlivé reakci organismu, septickém syndromu a multiorgánovém selhání, doznávají představy chirurgů o zánětu, o vyvolávajících příčinách a udržujících mechanismech značné změny. Jestliže pak porovnáváme fyziologii a patofyziologii zánětlivé reakce na jedné straně a farmakologické účinky systémově aplikovaných hydrolytických enzymů na straně druhé, nemůžeme přehlédnout řadu styčných bodů. Ty jsou právě zodpovědny za pozitivní klinické efekty enzymů v zánětlivých procesech.
U velkého množství chirugických onemocnění je zánět a otok vedoucím příznakem a zodpovídá za další progresi nemoci. Řada chorob primárně nezánětlivé povahy je zánětem provázena ve smyslu časné nebo pozdní komplikace. Hlavní indikací systémové enzymoterapie jsou zánětlivé procesy, akutní i chronické otoky a poruchy imunity. Tyto stavy jsou obvykle ve větší či menší míře u chirurgických pacientů vyjádřeny.
Úkolem enzymů v průběhu zánětu je optimalizace a synchronizace zúčastněných dějů. Nezanedbatelné je též pozitivní ovlivnění reologických vlastností krve i lymfy a průvodní zlepšení porušené mikrocirkulace; taková porucha stojí na počátku řady velmi závažných lokálních, především však systémových komplikací.
Pro chirurgy je významný též efekt vehikula (Barsom, 1982, 1983; Suchich, 1997). Projevuje se tím, že při současném podávání proteolytických enzymů a antibiotik dochází k vyšší sérové a tkáňové koncentraci antibiotika (například u ampicilinu o 25%, trimethoprimu o 21%, u tetracyklinu o 22% a pod.). Podobný efekt popisují někteří autoři i pro cytostatika.
Kontraindikací systémové enzymoterapie je málo. Jednou z typických chirurgických kontraindikací podávání proteolytických enzymů je situace, kdy chirurg využívá přirozené „lepivosti" fibrinu. Příkladem může být sutura anastomózy. Stejná situace platí i při použití tkáňového (fibrinového) lepidla. SET také není vhodná při nesnášenlivosti jednotlivých enzymů a při těžkých poruchách srážlivosti krve (např. hemofilii, těžkém jaterním poškození, dialýze a pod.) a při nebezpečí krvácení z jícnových varixů.
Řada klinických studií prokázala výhodnost aplikace proteolytických enzymů (např. Wobenzymu či Phlogenzymu) již předoperačně. Přitom se nepotvrdilo nebezpečí většího krvácení během operace. „Premedikace" pacientů nebo osob se zvýšenou pravděpodobností úrazu (např. sportovců) doznává v poslední době stále většího uplatnění. Její výhody doceňují především plastičtí chirurgové a stomatochirurgové, kterým odstranění poruch mikrocirkulace a edému operované krajiny může výrazně zlepšit výsledky; výborné výsledky mají i traumatologové, ortopedi a sportovní lékaři.
Obecně lze enzymové léky doporučit u operací a stavů, které vyžadují:
- prevenci otoku nebo jeho léčbu
- omezení operačního poškození
- rychlé odbourání nekrózy
- zlepšení mikrocirkulace
- snížení viskozity krve, snížení agregace erytrocytů a trombocytů
- snížení rizika zánětlivých komplikací
- rychlejší průběh fyziologického hojení rány, nebo jeho podporu
- zlepšení transportní kapacity lymfatického systému (lymfedém)
- dostatečný průnik antibiotik a chemoterapeutik do tkání

Uvedené obecné indikace vycházejí z velkého množství klinických studií provedených z velké části podle zásad GCP v posledních 30 letech v celém světě buď s jednotlivými enzymy (trypsin, chymotrypsin, papain, bromelain), nebo s preparáty obsahujícími jejich kombinace (Wobenzym, Phlogenzym) (Eimeren van W a spol., 1994).
Při použití enzymových léků u chirurgických nemocných plyne žádoucí profit nejen pro pacienta, ale z hlediska farmakoekonomiky i pro lékaře a zdravotnické zařízení díky snížení počtu komplikací, respektive jejich rychlejšímu zvládnutí, zkrácení doby hospitalizace a rychlejšímu návratu nemocného do pracovního či sportovního procesu.
V chirurgických oborech se v současné době uplatňují miniinvazivní operační techniky. Klinická studie hodnotící účinek Wobenzymu u laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie - LAVH (Eim, 1997) byla provedena u 38 operovaných pacientek. Wobenzym dostávaly od prvního pooperačního dne v dávce 3x5 drg. po dobu tří týdnů. Průběh pooperačního období u těchto žen byl srovnán s kontrolní skupinou 47 pacientek, které měly standardní péči. U žádné pacientky nebyla použita antibiotika. U všech pacientek byly sledovány pozitivní (orosomukoid, ceruloplasmin, α1-antitrypsin, CRP a fibrinogen) a negativní (albumin, prealbumin a transferin) reaktanty akutní fáze. Dále byly vyšetřovány leukocyty, mukoprotein a fibrin degradační produkty (FDP). Laboratorní vyšetření byla provedena den před operací a pak 1., 2., 4. a 7. den po operaci. Klinicky byl hodnocen rozsah pooperačního infiltratu, přítomnost vaginálních granulací a výskyt chronické pánevní bolesti, a to za týden po operaci, při propuštění a po 1 a 2 měsících.
U skupiny užívající Wobenzym byl zřetelně patrný menší nárůst hodnot CRP, který se rychleji vracel k normě. Změny v hladinách mukoproteinů vykazovaly stejný trend. Hodnocení pooperačního infiltratu po 1 a 2 měsících vyznělo jednoznačně ve prospěch skupiny se SET. Stejný závěr přinesl i dotazník zjišťující přítomnost a stupeň pooperační bolesti.