GYNEKOLOGIE

Chlamydie jako původce urogenitálních zánětů

Infekcím způsobeným Chlamydia trachomatis je v poslední době věnována zvýšená pozornost vzhledem k tomu, že mohou být příčinou řady závažných chronických onemocnění včetně neplodnosti obou pohlaví. Patří mezi nejčastější sexuálně přenosné onemocnění, které se vyskytuje na celém světě. V posledních letech došlo k významnému zdokonalení diagnostických metod, které umožňují rozšíření záchytu těchto onemocnění za podmínek správně provedených odběrů. Diagnostika i léčba chlamydióz jsou finančně velmi nákladné. Proto se vzhledem k jejich značnému rozšíření stávají významným celospolečenským problémem.

Mikrobiologie:
Chlamydia trachomatis je řazena ke gramnegativním bakteriím. Je pro jí typický intracelulární parazitismus. Chlamydie totiž nejsou schopné produkovat vlastní ATP, proto využívají ATP hostitelské buňky (energetický parazitismus). Chlamydie mají zcela specifický vývojový cyklus. Infekce hostitelské buňky vzniká po receptorem zprostředkované endocytóze infekčního elementárního tělíska, které se ve fagozomu (endozomu) mění v intenzívně se množící retikulární tělísko. Intracelulárně probíhající rozmnožovací cyklus končí (cca po 72 hodinách) rozpadem hostitelské buňky a uvolněním velkého množství elementárních tělísek, která mohou infikovat další buňky. Záludná je forma perzistentí infekce při které hostitelská buňka nezaniká a může stále uvolňovat infekční elementární tělíska. Perzistentní forma infekce se může rozvinout mimo jiné i po nevhodně volené antibiotické léčbě.

Epidemiologie:
V rozvinutých zemích je původcem urogenitálních zánětů Chlamydia trachomatis v sérotypech D-K. Může ale napadat i spojivky, dýchací cesty, klouby a další orgány. Přenáší se výhradně přímým kontaktem včetně pohlavního styku. Nejvyšší výskyt chlamydiových infekcí je popisován ve věkové skupině 15 – 30 let bez rozdílu pohlaví. Pro sexuální přenos je podstatné, že chlamydie jsou schopné adherovat na spermie a pronikat do nich. Po sexuálním styku se tak velmi rychle dostávají do horních partií genitálního traktu ženy. Inkubační doba se pohybuje v řádu týdnů, akutní infekce však často probíhají inaparentně.

Klinická manifestace:
Možnosti klinických forem infekce Chlamydia trachomatis (sérotypy D – K) ukazuje tabulka. Záludnost chlamydiových infekcí spočívá v tom, že mohou velmi dlouho probíhat s minimální symptomatologií. Pro chronický zánět způsobený chlamydiemi je charakteristická fibroprodukce.

Muži:

uretritida (primární nekapavčitá nebo dokonce postgonokoková uretritida)
epididymitida, orchitida, prostatitida
proktitida, proktokolitida
konjunktivitida
reaktivní artritida
Reiterův syndrom (kombinace konjuktivitidy, uretritidy a artritidy)

Ženy:

akutní uretrální syndrom, uretritida
cervicitida, endometritida, bartolinitida, salpingo-ooforitida)
chronický zánět v malé pánvi (PID), periapendicitida
perihepatitida (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom)
proktitida, proktokolitida
konjunktivitida
reaktivní artritida
Reiterův syndrom

Chlamydiová infekce u těhotných:

může přispět k vyvolání předčasného porodu
je rizikovým faktorem pro narození dítěte s nízkou porodní vahou
může být při porodu přenesena na dítě:
- konjunktivitida, nasofaryngitida
- pneumonie, pneumopatie, serozní mezotitida

Imunitní odezva, interakce parazit – hostitel:
Imunopatologická problematika chlamydiových infekcí je velmi komplikovaná a je v ní dosud mnoho nejasného. Chlamydie mohou výrazně modifikovat nespecifickou i specifickou imunitní reakci hostitelského organizmu. Užívají také různé mechanismy, které jim umožňují uniknout obranným reakcím hostitele. Imunita proti Chlamydia trachomatis je zprostředkována hlavně Th1 lymfocyty, podobně jako u jiných intracelulárních infekcí. Pro Th1 lymfocyty je typická produkce INF-γ, kterému je připisován klíčový význam v obraně proti chlamydiím. INF-γ aktivuje infikované i neinfikované mikrofágy a stimuluje hostitelskou buňku k supresi množení chlamydií. Na úrovni tvorby INF-γ patrně závisí i přechod infekce do stavu perzistence, který podmiňuje chronicitu procesu. Do obranného procesu se ale zapojují i další složky imunitního systému na různých úrovních, které se navzájem ovlivňují. Konečný výsledek tohoto komplexního dynamického procesu je podmíněn jak vlastnostmi parazita, tak aktuálním stavem hostitelského organismu. (Toršová, 2004)

Diagnostika:
Jako metoda volby je v současné době doporučován přímý průkaz antigenu chlamydií (imunofluorescencí) nebo jejich nukleových kyselin (polymerázová řetězová reakce PCR nebo ligázová řetězová reakce LCP). Podmínkou úspěšné diagnostiky jsou správně provedené odběry které zachytí buňky infikované intracelulárním parazitem (např. stěry z děložního hrdla nebo z močové trubice) (Toršová 2004, Förstl 2006).

Antibiotická léčba:
Pro eliminaci chlamydí je zásadně důležité, aby použitá antibiotika pronikala v dostatečné koncentraci k množícím se chlamydiím – tedy intracelulárně – do endozomu. K léčně jsou doporučována přednostně makrolidová antibiotika (v první řadě azitromycin) v různých režimech podle lokalizace a závažnosti infekce. Další doporučovaná antibiotika jsou ze skupiny chinolonů a tetracyklinů (přednostně ofloxacin a doxycyklin). Nezbytné je vždy léčení sexuálních partnerů. Speciální přístup vyžaduje léčba těhotných a novorozenců. (Toršová 2004, Förstl 2006)

Podpůrná léčba:
Ani nejmodernější antibiotika však nezaručují stoprocentní úspěšnost léčby vzhledem ke složitosti imunopatologie chlamydióz a vzhledem k jejich narůstajícím rezistencím na antibiotika. Efektivitu antibiotické léčby může zvýšit vhodná podpůrná léčba. Velmi dobré výsledky jsou popisovány při užívání přípravku systémové enzymoterapie Wobenzym současně s antibiotiky. Podávání Wobenzymu je obvykle doporučováno po dobu 3 týdnů v dávce 15 dražé/den. Podávání se zahajuje současně s užíváním antibiotika a pokračuje i po jeho ukončení.
První zmínky o zlepšení penetrace antibiotik, ale i jiných léků, při současném podávání s proteolytickými enzymy (trypsin, bromelain), lze nalézt již od 60. let (Bodi 1966, Luerti, 1978). Od počátku 90. let se objevují práce, které v této indikaci využívají kombinované enzymové přípravky. Dittmar (1992) prokázal rychlejší vyléčení u pacientek s adnexitidou při kombinaci antibiotika s Wobenzymem.
Suchich (1997) ve své práci popsal významné zvýšení efektivity antibiotické léčby chronických urogenitálních chlamydióz s projevy zánětu a/nebo neplodností při současném užití kombinace doxycyklinu a ofloxacinu s enzymoterapií (Wobenzym drg. p.o. nebo chymotrypsin inj. i.m.) (ATB 61,2% vyléčených vs. ATB + Wobenzym nebo chymotrypsin více než 90% vyléčených). Diagnostika chlamydií stejně jako úspěšnost eliminace byla potvrzena vyšetřením PCR. Významné bylo i to, že žádný z vyléčených pacientů neprodělal recidivu onemocnění v následujících 3 měsících. Suchich navíc prokázal u pacientů léčených kombinací antibiotik a Wobenzymu normalizaci původně patologických hodnot při vyšetření interferonů
Förstl (2006) publikoval obdobné výsledky při léčbě akutních chlamydióz. Porovnával efekt léčby samotným azitromycinem a léčby kombinací azitromycinu s Wobenzymem. (AZT 56,25% vyléčených vs. AZT + Wobenzym 81,25% vyléčených). Diagnostika chlamydiové infekce byla provedena přímým průkazem antigenu komerční imunofluorescenční metodou, stejně jako kontrolní vyšetření za 4 týdny po ukončení léčby. Možnost využití enzymoterapie v léčbě chlamydióz zmiňuje také Bartoníčková (2003).

Jak si vysvětlit tento příznivý účinek systémové enzymoterapie?
Rozhodně se zde může uplatňovat již výše zmiňovaný efekt vehikula – podpora průniku současně podávaných antibiotik do tkání. Neméně důležitý je imunomodulační efekt systémové enzymoterapie, který může významně ovlivnit reakci hostitelského organizmu na infekci chlamydiemi (např. stimulace fagocytární a cytotoxické aktivity některých buněk imunitního systému, optimalizace produkce některých cytokinů atd.).
Je možné zvažovat i zásah na úrovni adhezních molekul, vzhledem k tomu, že průnik chlamydie do buňky je podmíněn receptorem zprostředkovanou endocytózou. V neposlední řadě musíme zahrnout i známé účinky fibrinolytické, příznivé ovlivnění mikrocirkulace, antiedematozní působení a celkový zánět optimalizující efekt systémové enzymoterapie. Výsledky výše uvedených prací tedy ukazují, že podpůrnou léčbu Wobenzymem lze využít jako faktor významně zvyšující efekt antibiotické terapie chlamydióz.


Hlavní stránka Úvod pro odborníky O firmě Kontakty Pomáháme druhým Poradna
Zánět a jeho ovlivnění SET Zvýšení využitelnosti antibiotik proteolytickými enzymy Angiologie, flebologie Diabetologie Gynekologie Chirurgie, traumatologie, ortopedie Imunologie Lymfologie ORL Praktické lékařství Pediatrie Revmatologie Sportovní medicína Stomatologie Urologie Omrzliny Hojení ran Literatura Časopisy s Impact faktorem Ostatní literatura Video prezentace SPC Wobenzym SPC Phlogenzym Napište nám své připomínky a poznatky	GYNEKOLOGIE Chlamydie jako původce urogenitálních zánětů Infekcím způsobeným Chlamydia trachomatis je v poslední době věnována zvýšená pozornost vzhledem k tomu, že mohou být příčinou řady závažných chronických onemocnění včetně neplodnosti obou pohlaví. Patří mezi nejčastější sexuálně přenosné onemocnění, které se vyskytuje na celém světě. V posledních letech došlo k významnému zdokonalení diagnostických metod, které umožňují rozšíření záchytu těchto onemocnění za podmínek správně provedených odběrů. Diagnostika i léčba chlamydióz jsou finančně velmi nákladné. Proto se vzhledem k jejich značnému rozšíření stávají významným celospolečenským problémem. Mikrobiologie: Chlamydia trachomatis je řazena ke gramnegativním bakteriím. Je pro jí typický intracelulární parazitismus. Chlamydie totiž nejsou schopné produkovat vlastní ATP, proto využívají ATP hostitelské buňky (energetický parazitismus). Chlamydie mají zcela specifický vývojový cyklus. Infekce hostitelské buňky vzniká po receptorem zprostředkované endocytóze infekčního elementárního tělíska, které se ve fagozomu (endozomu) mění v intenzívně se množící retikulární tělísko. Intracelulárně probíhající rozmnožovací cyklus končí (cca po 72 hodinách) rozpadem hostitelské buňky a uvolněním velkého množství elementárních tělísek, která mohou infikovat další buňky. Záludná je forma perzistentí infekce při které hostitelská buňka nezaniká a může stále uvolňovat infekční elementární tělíska. Perzistentní forma infekce se může rozvinout mimo jiné i po nevhodně volené antibiotické léčbě. Epidemiologie: V rozvinutých zemích je původcem urogenitálních zánětů Chlamydia trachomatis v sérotypech D-K. Může ale napadat i spojivky, dýchací cesty, klouby a další orgány. Přenáší se výhradně přímým kontaktem včetně pohlavního styku. Nejvyšší výskyt chlamydiových infekcí je popisován ve věkové skupině 15 – 30 let bez rozdílu pohlaví. Pro sexuální přenos je podstatné, že chlamydie jsou schopné adherovat na spermie a pronikat do nich. Po sexuálním styku se tak velmi rychle dostávají do horních partií genitálního traktu ženy. Inkubační doba se pohybuje v řádu týdnů, akutní infekce však často probíhají inaparentně. Klinická manifestace: Možnosti klinických forem infekce Chlamydia trachomatis (sérotypy D – K) ukazuje tabulka. Záludnost chlamydiových infekcí spočívá v tom, že mohou velmi dlouho probíhat s minimální symptomatologií. Pro chronický zánět způsobený chlamydiemi je charakteristická fibroprodukce. Muži: uretritida (primární nekapavčitá nebo dokonce postgonokoková uretritida) epididymitida, orchitida, prostatitida proktitida, proktokolitida konjunktivitida reaktivní artritida Reiterův syndrom (kombinace konjuktivitidy, uretritidy a artritidy) Ženy: akutní uretrální syndrom, uretritida cervicitida, endometritida, bartolinitida, salpingo-ooforitida) chronický zánět v malé pánvi (PID), periapendicitida perihepatitida (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom) proktitida, proktokolitida konjunktivitida reaktivní artritida Reiterův syndrom Chlamydiová infekce u těhotných: může přispět k vyvolání předčasného porodu je rizikovým faktorem pro narození dítěte s nízkou porodní vahou může být při porodu přenesena na dítě: konjunktivitida, nasofaryngitida pneumonie, pneumopatie, serozní mezotitida Imunitní odezva, interakce parazit – hostitel: Imunopatologická problematika chlamydiových infekcí je velmi komplikovaná a je v ní dosud mnoho nejasného. Chlamydie mohou výrazně modifikovat nespecifickou i specifickou imunitní reakci hostitelského organizmu. Užívají také různé mechanismy, které jim umožňují uniknout obranným reakcím hostitele. Imunita proti Chlamydia trachomatis je zprostředkována hlavně Th1 lymfocyty, podobně jako u jiných intracelulárních infekcí. Pro Th1 lymfocyty je typická produkce INF-γ, kterému je připisován klíčový význam v obraně proti chlamydiím. INF-γ aktivuje infikované i neinfikované mikrofágy a stimuluje hostitelskou buňku k supresi množení chlamydií. Na úrovni tvorby INF-γ patrně závisí i přechod infekce do stavu perzistence, který podmiňuje chronicitu procesu. Do obranného procesu se ale zapojují i další složky imunitního systému na různých úrovních, které se navzájem ovlivňují. Konečný výsledek tohoto komplexního dynamického procesu je podmíněn jak vlastnostmi parazita, tak aktuálním stavem hostitelského organismu. (Toršová, 2004) Diagnostika: Jako metoda volby je v současné době doporučován přímý průkaz antigenu chlamydií (imunofluorescencí) nebo jejich nukleových kyselin (polymerázová řetězová reakce PCR nebo ligázová řetězová reakce LCP). Podmínkou úspěšné diagnostiky jsou správně provedené odběry které zachytí buňky infikované intracelulárním parazitem (např. stěry z děložního hrdla nebo z močové trubice) (Toršová 2004, Förstl 2006). Antibiotická léčba: Pro eliminaci chlamydí je zásadně důležité, aby použitá antibiotika pronikala v dostatečné koncentraci k množícím se chlamydiím – tedy intracelulárně – do endozomu. K léčně jsou doporučována přednostně makrolidová antibiotika (v první řadě azitromycin) v různých režimech podle lokalizace a závažnosti infekce. Další doporučovaná antibiotika jsou ze skupiny chinolonů a tetracyklinů (přednostně ofloxacin a doxycyklin). Nezbytné je vždy léčení sexuálních partnerů. Speciální přístup vyžaduje léčba těhotných a novorozenců. (Toršová 2004, Förstl 2006) Podpůrná léčba: Ani nejmodernější antibiotika však nezaručují stoprocentní úspěšnost léčby vzhledem ke složitosti imunopatologie chlamydióz a vzhledem k jejich narůstajícím rezistencím na antibiotika. Efektivitu antibiotické léčby může zvýšit vhodná podpůrná léčba. Velmi dobré výsledky jsou popisovány při užívání přípravku systémové enzymoterapie Wobenzym současně s antibiotiky. Podávání Wobenzymu je obvykle doporučováno po dobu 3 týdnů v dávce 15 dražé/den. Podávání se zahajuje současně s užíváním antibiotika a pokračuje i po jeho ukončení. První zmínky o zlepšení penetrace antibiotik, ale i jiných léků, při současném podávání s proteolytickými enzymy (trypsin, bromelain), lze nalézt již od 60. let (Bodi 1966, Luerti, 1978). Od počátku 90. let se objevují práce, které v této indikaci využívají kombinované enzymové přípravky. Dittmar (1992) prokázal rychlejší vyléčení u pacientek s adnexitidou při kombinaci antibiotika s Wobenzymem. Suchich (1997) ve své práci popsal významné zvýšení efektivity antibiotické léčby chronických urogenitálních chlamydióz s projevy zánětu a/nebo neplodností při současném užití kombinace doxycyklinu a ofloxacinu s enzymoterapií (Wobenzym drg. p.o. nebo chymotrypsin inj. i.m.) (ATB 61,2% vyléčených vs. ATB + Wobenzym nebo chymotrypsin více než 90% vyléčených). Diagnostika chlamydií stejně jako úspěšnost eliminace byla potvrzena vyšetřením PCR. Významné bylo i to, že žádný z vyléčených pacientů neprodělal recidivu onemocnění v následujících 3 měsících. Suchich navíc prokázal u pacientů léčených kombinací antibiotik a Wobenzymu normalizaci původně patologických hodnot při vyšetření interferonů Förstl (2006) publikoval obdobné výsledky při léčbě akutních chlamydióz. Porovnával efekt léčby samotným azitromycinem a léčby kombinací azitromycinu s Wobenzymem. (AZT 56,25% vyléčených vs. AZT + Wobenzym 81,25% vyléčených). Diagnostika chlamydiové infekce byla provedena přímým průkazem antigenu komerční imunofluorescenční metodou, stejně jako kontrolní vyšetření za 4 týdny po ukončení léčby. Možnost využití enzymoterapie v léčbě chlamydióz zmiňuje také Bartoníčková (2003). Jak si vysvětlit tento příznivý účinek systémové enzymoterapie? Rozhodně se zde může uplatňovat již výše zmiňovaný efekt vehikula – podpora průniku současně podávaných antibiotik do tkání. Neméně důležitý je imunomodulační efekt systémové enzymoterapie, který může významně ovlivnit reakci hostitelského organizmu na infekci chlamydiemi (např. stimulace fagocytární a cytotoxické aktivity některých buněk imunitního systému, optimalizace produkce některých cytokinů atd.). Je možné zvažovat i zásah na úrovni adhezních molekul, vzhledem k tomu, že průnik chlamydie do buňky je podmíněn receptorem zprostředkovanou endocytózou. V neposlední řadě musíme zahrnout i známé účinky fibrinolytické, příznivé ovlivnění mikrocirkulace, antiedematozní působení a celkový zánět optimalizující efekt systémové enzymoterapie. Výsledky výše uvedených prací tedy ukazují, že podpůrnou léčbu Wobenzymem lze využít jako faktor významně zvyšující efekt antibiotické terapie chlamydióz.
	Lék pro vnitřní užití. Čtěte pečlivě příbalovou informaci. Inzertní stránky společnosti MUCOS Pharma CZ, s.r.o. - tel: (+420)-267 750 003