LYMFOLOGIE

Onemocnění lymfatického systému

Projevem závažné cirkulační poruchy lymfy v určité oblasti je lymfedém, ať již primární nebo sekundární (bez ohledu na vyvolávající příčinu). Není-li včas a adekvátně léčen, vede k ireverzibilnímu poškození vlastního lymfatického systému s následnými komplikacemi typu recidivujících zánětů kůže a podkoží, fibrotizace, indurace tkání atd. Podobný, ale hůře diagnostikovatelný stav nastává i při viscerálních poruchách lymfatického systému. Zatímco vztah systémové enzymoterapie k primárnímu lymfedému je v současné době předmětem studia, doklady o účinnosti Wobenzymu u sekundárního lymfedému jsou jednoznačně pozitivní a vynikající.
Sekundární lymfedém může vzniknout velmi krátce po chirurgickém zákroku či v průběhu léčby zářením, objevuje se však i s latencí několika let. Mechanismem vzniku je postupné snižování transportní kapacity lymfatického systému postižené oblasti. V důsledku lymfostázy dochází k poškození chlopní a endotelu lymfatických cév, zvyšuje se jejich propustnost, zpoma luje se toklymfy a vznikají lymfatické zátky. Následkem edematózního prosáknutí tkání se stázou bílkovin a fibrinu se zmnožují fibroblasty, dochází k neovaskularizaci, přibývá i buněk typických pro chronické záněty. Nakonec se zvětšuje počet kolagenních vláken a začíná fibrotizace a sklerotizace tkáně. Všechny tyto mechanismy se navzájem potencují a vedou k bludnému kruhu onemocnění. Výsledkem může být zcela nenápadně vznikající elefantiáza.
Starší koncepce farmakoterapie lymfedému neměly k dispozici kauzální lék, a proto byly koncipovány pouze symptomaticky (diuretika, venofarmaka). V řadě případů se snažily jen o prevenci či terapii komplikací (antibiotika, antimykotika). Později přibyla ještě snaha o imunomodulační terapii. Léčba diuretiky, kterou bohužel můžeme vidět ještě dnes, je už delší dobu považována řadou autorů za škodlivou a z hlediska makroorganismu a patofyziologie lymfedému za medicínsky nesprávnou. Při pokusech ovlivnit reálnou patofyziologickou podstatu sekundárního lymfedému se zprvu lékaři snažili například o proteolýzu ve tkáních
deponovaných bílkovin pomocí lokální aplikace proteolytických enzymů injekční formou, mastí nebo pomocí iontoforézy včetně aplikace různých aktivátorů proteináz vyskytujících se při rozeně v organismu.

Zásadní změnu v přístupu k farmakoterapii lymfedému přinesla systémová enzymoterapie, a to především preparát Wobenzym. Jeho farmakologický efekt zasahuje na úrovni téměř všech patofyziologických mechanismů, které vyvolávají a udržují lymfedém. Tím je schopen rozetnout circulus vitiosus a normalizovat lymfatickou cirkulaci v postižené oblasti. V případě již plně vyvinutého lymfedému 3. a 4. stádia jsou enzymové léky schopny výrazně zlepšit trofiku již indurované a sklerotizované tkáně.
Jaký je konkrétní vztah farmakologických účinků proteináz k patofyziologii lymfedému?
Proteolytický a zejména fibrinolytický efekt proteináz vede k obnovení průchodnosti lymfatických cest, kterými jsou pak snadněji odplaveny produkty proteolýzy extravazálně deponovaného fibrinu a dalších bílkovin.
Antiedematózní a edém-protektivní efekt proteináz potencovaný ruťosidem zlepšuje reologické vlastnosti lymfy (a krve), zajišťuje zlepšení transportní kapacity lymfatického systému a mikrocirkulace.
Aktivace makrofágů zajišťuje urychlené odklizení produktů proteolýzy.
Aktivace NK buněk a dalších složek celulární a humorální imunity výrazně příznivě ovlivňuje chronické zánětlivé procesy v indurované tkáni.
Snížení hladiny TGF-β eliminací „rychlým" α2-makroglobulinem, aktivovaným vazbou s proteinázou, sníží riziko rychlé fibrotizace lymfedémem poškozené tkáně. Nejnověji toto působení ukazují také výsledky randomizované, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepené klinické studie (Kasseroller et Wenning, 2002-2003), do níž bylo zařazeno 88 pacientů s lymfedémem po axilární lymfadenektomii. Pacientům byl ke komplexní dekongesční terapii přidáván po dobu 6,5 týdne Wobenzym (3x5 drg.) nebo placebo. Fibrotické změny byly zřetelně více redukovány ve Wobenzymové skupině.
Reologický efekt (snížení viskozity krve a plazmy, snížení agregace trombocytů a zvýšení flexibility erytrocytů) zajišťují lepší arteriální překrvení a snazší žilní návrat.
Efekt vehikula se uplatní tím, že proteinázy zajišťují zvýšené koncentrace antibiotik v krvi i tkáních a tím usnadňují rychlejší vyléčení akutních i chronických infekcí v lymfedémem postižených tkáních.
Analgetický efekt vyvolávají proteinázy jednak přímo - peptidolytickým odbouráváním mediátorů bolesti, jednak nepřímo - snížením onkotického tlaku a omezením zánětlivé reakce.
Optimální léčbou sekundárního lymfedému by měla být vlastně jeho prevence, to znamená podávání Wobenzymu bezprostředně po operaci. Podle práce Streichhana a Indersta (1991) došlo při podávání Wobenzymu po dobu 2 let po operaci karcinomu prsu k více než pětinásobnému snížení výskytu lymfedému. V současné době je za racionální farmakoterapii sekundárního lymfedému považováno zahájení profylaxe resp. terapie lymfedému Wobenzymem všude tam, kde lymfoscintigrafie prokáže snížení transportní kapacity lymfatického systému a iniciální fázi lymfostázy (latentní lymfedém).
Macháňová a Rysová (1997) léčily Wobenzymem 40 nemocných s lymfedémem. V 35 pří padech prokázalo vyšetření i další vývoj, že šlo o otok v souvislosti s operačním výkonem v axile a s ozařováním. U těchto pacientek bylo dosaženo v 19 případech normalizace nálezu, u 11 částečného zlepšení a u 5 došlo ke stabilizaci. Ani v jednom případě se nález nezhoršoval. U 5 nemocných byl lymfedém způsoben progresí nádorového onemocnění v lymfatických uzlinách axily či přilehlých měkkých tkání.
Bechyně, Tomanová a Bechyňová (1997) sledovali celkem 232 nemocných po operaci pro karcinom prsu a srovnávali efekt fyzikální terapie (manuální i přístrojová lymfodrenáž, nízkoelastické tlakové bandáže, cvičení) jednak samotné, jednak v kombinaci s Wobenzymem v prevenci a terapii lymfedému. V „preventivní" skupině (144 pacientek) byla léčba zahájena během prvního měsíce po operaci. U té části pacientek, kde byla fyzikální terapie kombinována s Wobenzymem, se lymfedém objevil po prvním roce léčby u 6,25% nemocných a po druhém roce léčby u 18,2%. Proti tomu skupina léčená pouze fyzikální terapií vykazovala po jednom roce léčby 28,8% pacientek s lymfedémem a po dvou letech 36,3%. Dalších 88 žen s již prokázaným lymfedémem bylo rozděleno do dvou obdobných terapeutických podskupin. Tam, kde byla aplikována kombinace fyzikální terapie a Wobenzymu, bylo zaznamenáno v jednoletém i dvouletém intervalu významně méně případů zhoršení lymfedému.
V roce 2000 Wald, Adámek a Prausová (2000) vyšetřili a dále sledovali 120 pacientek s lymfedémy. Většinu souboru (80%) tvoří pacientky po komplexní léčbě pro karcinom prsu. Zbývající pacientky byly po gynekologických operacích s lymfadenektomiemi nebo po radioterapii pro inoperabilní pánevní tumory. Své zkušenosti autoři shrnují takto: při léčení lymfedému je nutný multidisciplinární přístup a komplexní léčba. Wobenzym považují za lék první volby ve farmakoterapii lymfedému. 2x3 drg. Wobenzymu považují za nejnižší efektivní dávku pro dlouhodobou léčbu. Terapii starších neléčených sekundárních lymfedému 2. a vyššího stadia zahajují dávkou 2x10 drg. Po dosažení objektivního zlepšení (většinou změknutí edému) pokračují ve fyzikální léčbě s udržovací dávkou 2x3-5 drg. Wobenzymu podle individuální odpovědi každé pacientky. U latentních forem lymfedému (potvrzených lymfoscinti grafií) podávají Wobenzym 2x7 drg. 3-6 měsíců. Po normalizaci scintigrafie je léčba přerušena a pacientka je dispenzarizována.
Stejní autoři podávali v průběhu roků 1998 - 1999 enzymový preparát Wobe-Mugos 60 pacientkám po operacích pro karcinom mléčné žlázy s cílem farmakoprofylaxe sekundárního lymfedému. U všech pacientek se jednalo o l.-ll. klinické stadium nádorového onemocnění. Pacientky podstoupily buď radikální modifikovanou mastektomii, nebo konzervativní operační výkon, vždy doprovázené exenterací axily. Wobe-Mugos byl podáván od 1. dne po operaci celkem 28 dní. Pacientky jsou dále pravidelně sledovány chirurgem a onkologem. Při vyšetřování je důraz kladen na anamnézu (bolest, únava, pocit napětí v končetině), klinické vyšetření a srovnání s kontralaterální končetinou. V případě pozitivní anamnézy a negativního klinického nálezu je vždy provedena lymfoscintigrafie za účelem odhalení latentního stadia lymfedému. Ze 60 sledovaných žen mají pouze 3 (5%) trvalý, klinicky zřejmý lymfedém, 4 (6,7%) pacientky měly přechodný lymfedém, který po terapii plně vymizel. Z výše uvedených výsledků vyplývá, že profylaktické pooperační podávání preparátu systémové enzymoterapie (Wobe-Mugos) redukovalo klinickou manifestaci lymfedému o více než 50% ve srovnání s historickou kontrolní skupinou a literárními daty, která udávají výskyt lymfedému v 15-35% případů.
V další studii sledovala Švestková (1999) po dobu 9 měsíců vliv systémové enzymoterapie na stav mízního otoku 10 pacientek s diagnózou sekundárního lymfedému horní končetiny (průměrná doba trvání byla 3,4 ± 1,95 roku) po radikální mastektomii s exenterací axily, aktinoterapii a chemoterapii. Celková doba léčby Wobenzymem byla 12 týdnů (první 4 týdny 3x7 drg. denně a následně po dobu 8 týdnů 3x5 drg. denně). Při kontrolách ve čtyřtýdenních intervalech byl měřen objem obou horních končetin. Další měření bylo provedeno v odstupu 6 měsíců po ukončení léčby Wobenzymem. Sledování prokázalo příznivý vliv systémové enzymoterapie na stav mízního otoku horní končetiny. Při užívání Wobenzymu došlo u žen k postupnému zmenšení objemu otoku (p<0,02). Při měření objemu končetiny s lymfedémem v šestiměsíčním odstupu od ukončení léčby bylo u pacientek zjištěno opět zvětšení edém. Při subjektivním hodnocení obtíží (stupnicí 0-5) došlo ke zmírnění funkčního dyskomfortu (p<0,01) a zmenšil se také pocit tíhy (p<0,02) v edematózní končetině. Tyto změny byly statisticky významné (párový t-test). Autorka hodnotila léčbu Wobenzymem u sekundárního lymfedému horní končetiny po mastektomii jako dobrou a účinnou. Je ovšem nutné zdůraznit, že k zajištění stabilizace stavu otoku musí být systémová enzymoterapie dlouhodobá.
Studie hodnotící Wobenzym v rámci komplexní dekongesční terapie (CDT) u pacientek s primárním a pozánětlivým lymfedémem dolních končetin (Džupina, Morvay, Džupinová, 2000) sledovala 2 skupiny pacientek: první skupinu tvořilo 12 žen s primárním lymfedémem dolní končetiny (skupina I) a do druhé skupiny bylo zahrnuto 20 žen se sekundárním lymfedémem dolní končetiny po opakovaném erysipelu (skupina II). Diagnóza lymfedému byla stanovena klinickým vyšetřením, duplexní sonografií, radionuklidovou lymfoscintigrafií, eventuálně CT a NMR. CDT zahrnovala manuální lymfodrenáž, přístrojovou pneumatickou kompresivní terapii, bandážování krátkotažnými elastickými obinadly a speciální gymnastiku včetně aquaterapie. Po 4 týdnech CDT byly obě skupiny pacientek rozděleny náhodně na dvě poloviny. Podskupiny pacientek I.A a II.A pokračovaly v léčbě pouze CDT. Podskupině I.B a II.B byl navíc podáván preparát Wobenzym v dávce 3x3 drg. denně. Léčba všech podskupin pak trvala dalších 6 týdnů. V průběhu sledování byly hodnoceny subjektivní obtíže pacientek pomocí standardizovaného dotazníku, z objektivních parametrů byly měřeny změny objemu končetin a centripetální frakce venózního toku. Dále byly kontrolovány sérové hladiny jaterních enzymů, kreatininu a minerálů. Ve skupinách, kde byl ke komplexní léčbě přidán Wobenzym, bylo pozorováno statisticky významné zlepšení všech sledovaných objektivních i subjektivních parametrů oproti skupinám léčeným pouze CDT, kde i při šestitýdenním pokračování CDT zůstaly některé parametry stacionární (objem končetiny) nebo zlepšení bylo nevýznamné (centripetální frakce venózního toku). Porovnání statistické významnosti výsledků po 6 týdnech kombinované léčby CDT + Wobenzym proti výsledkům při předchozí kontrole po 4 týdnech léčby samotnou CDT: - subjektivní obtíže I.B p<0,0004, II.B p<0,0002, objem končetiny I.B p<0,005, II.B p<0,003, centripetální frakce venózního toku I.B p<0,005, II. B p<0,003. Ve shodě s literárními údaji byly léčebné výsledky lepší u pacientek se sekundárním lymfedémem pozánětlivého původu než u pacientek s lymfedémem primárním. Avšak i u primárních lymfedému bylo systémovou enzymoterapií dosaženo statisticky významných změn sledovaných parametrů, které nejsou bez zajímavosti u tohoto terapeuticky hůře ovlivnitelného typu lymfedému.
Pojem lymfedém je v onkologické praxi spojován zejména s karcinomem prsu a lokalitou horní končetiny. V souboru kazuistik 9 pacientů (Macháňová, Cvejnová, 2000) autorky upozorňují na lymfedém dolních končetin doprovázející různé onkologické procesy. Stejně jako u karcinomu prsu, i u těchto diagnóz se lymfedém někdy objevuje se značnou latencí a pak může být praktickým lékařem opominuta souvislost s dřívější léčbou malignity. U všech prezentovaných pacientů byla primárně vyloučena souvislost lymfedému s recidivou nádorového onemocnění. V souboru se vyskytly tyto procesy: 2krát maligní lymfogranulom, Ikrát maligní lymfom non Hodgkinova typu - pacientky měly různé kombinace postižení inguinálních a ilických uzlin, byly po exstirpaci části postižených uzlin a po ozáření dolního lymfatického systému. U dvou žen byla postižena děloha (1krát karcinom krčku děložního, 1krát karcinom těla děložního), u obou byla provedena hysterektomie a ozáření (kombinace teleterapie s brachyterapií). U jedné pacientky byl karcinom rekta s postižením pánevních uzlin. 3 pacienti byli již delší dobu po léčbě pro karcinom prostaty a lymfedém u nich trval 4-5 let při zahájení komplexní léčby v lymfologické ambulanci. 5 pacientek ze sledovaného souboru bylo v produktivním věku. Doba nástupu lymfedému se u jednotlivých pacientů různila, u jedné pacientky se lymfedém rozvinul již v průběhu ozařování a u dalších v odstupu l měsíce až 2,5 roku po ukončení ozařování. Rozdílný byl rovněž rozsah postižení lymfatického systému a výskyt komplikací. U 3 pacientek byl lymfedém jednostranný, u 3 oboustranný. U 4 pacientů lymfedém doprovázely zánětlivé komplikace - 2krát recidivující erysipel, 1krát opakované záněty močových cest, 2krát záněty hlubokého žilního systému dolních končetin. Všichni pacienti byli léčeni kombinací fyzioterapie (manuální a přístrojová lymfodrenáž, bandážování a speciální cvičení) a Wobenzymu v dávce 3x5 drg. U všech 6 pacientek, kde byla léčba zahajována vzápětí po manifestaci lymfedému, došlo většinou k úplnému vymizení lymfedému, u 2 přetrvává pouze jednostranný latentní lymfedém. Recidivující erysipel a tromboflebitidy u pacientek zcela vymizely a významně byla snížena frekvence recidiv zánětů močových cest u další pacientky. Uspokojivý stav lymfedému je podle potřeby udržován fyzioterapií a opakovaným nasazením Wobenzymu, obvykle 2krát ročně po 200-800 drg. Výraznější regrese se dostavila pouze u jednoho z pacientů s dlouhotrvajícím lymfedémem po léčbě karcinomu prostaty. U zbývajících 2 zůstal nález stacionární, ale u jednoho z nich ustaly recidivy erysipelu. Zvládnutí lymfedému komplexní léčbou je důležité pro kvalitu života přežívajících onkologických pacientů.
Cílem prospektivní randomizované otevřené klinické studie, kterou provedla C. Mayová (2001) bylo porovnat účinnost a snášenlivost Wobenzymu a diklofenaku u pacientů po lymfadenektomii. Do studie bylo zařazeno 58 pacientů s inguinální nebo axilární lymfadenektomií, z nichž 29 bylo léčeno Wobenzymem (3x5 drg.). Sledovaná medikace byla pacientům podávána od 1. předoperačního dne do 14. dne po operaci. Celkové hodnocení účinnosti a snášenlivosti vyznělo signifikantně lépe ve prospěch Wobenzymu. Signifikantně výraznější byl počínaje 7. dnem sledování také analgetický účinek Wobenzymu a totéž lze říci při hodnocení výskytu pooperačních komplikací (lymfatické píštěle, infekce). Z hlediska sledovaných laboratorních parametrů (krevní obraz, sedimentace) byly obě hodnocené terapie rovnocené.


Hlavní stránka Úvod pro odborníky O firmě Kontakty Pomáháme druhým Poradna
Zánět a jeho ovlivnění SET Zvýšení využitelnosti antibiotik proteolytickými enzymy Angiologie, flebologie Diabetologie Gynekologie Chirurgie, traumatologie, ortopedie Imunologie Lymfologie ORL Praktické lékařství Pediatrie Revmatologie Sportovní medicína Stomatologie Urologie Omrzliny Hojení ran Literatura Časopisy s Impact faktorem Ostatní literatura Video prezentace SPC Wobenzym SPC Phlogenzym Napište nám své připomínky a poznatky	LYMFOLOGIE Onemocnění lymfatického systému Projevem závažné cirkulační poruchy lymfy v určité oblasti je lymfedém, ať již primární nebo sekundární (bez ohledu na vyvolávající příčinu). Není-li včas a adekvátně léčen, vede k ireverzibilnímu poškození vlastního lymfatického systému s následnými komplikacemi typu recidivujících zánětů kůže a podkoží, fibrotizace, indurace tkání atd. Podobný, ale hůře diagnostikovatelný stav nastává i při viscerálních poruchách lymfatického systému. Zatímco vztah systémové enzymoterapie k primárnímu lymfedému je v současné době předmětem studia, doklady o účinnosti Wobenzymu u sekundárního lymfedému jsou jednoznačně pozitivní a vynikající. Sekundární lymfedém může vzniknout velmi krátce po chirurgickém zákroku či v průběhu léčby zářením, objevuje se však i s latencí několika let. Mechanismem vzniku je postupné snižování transportní kapacity lymfatického systému postižené oblasti. V důsledku lymfostázy dochází k poškození chlopní a endotelu lymfatických cév, zvyšuje se jejich propustnost, zpoma luje se toklymfy a vznikají lymfatické zátky. Následkem edematózního prosáknutí tkání se stázou bílkovin a fibrinu se zmnožují fibroblasty, dochází k neovaskularizaci, přibývá i buněk typických pro chronické záněty. Nakonec se zvětšuje počet kolagenních vláken a začíná fibrotizace a sklerotizace tkáně. Všechny tyto mechanismy se navzájem potencují a vedou k bludnému kruhu onemocnění. Výsledkem může být zcela nenápadně vznikající elefantiáza. Starší koncepce farmakoterapie lymfedému neměly k dispozici kauzální lék, a proto byly koncipovány pouze symptomaticky (diuretika, venofarmaka). V řadě případů se snažily jen o prevenci či terapii komplikací (antibiotika, antimykotika). Později přibyla ještě snaha o imunomodulační terapii. Léčba diuretiky, kterou bohužel můžeme vidět ještě dnes, je už delší dobu považována řadou autorů za škodlivou a z hlediska makroorganismu a patofyziologie lymfedému za medicínsky nesprávnou. Při pokusech ovlivnit reálnou patofyziologickou podstatu sekundárního lymfedému se zprvu lékaři snažili například o proteolýzu ve tkáních deponovaných bílkovin pomocí lokální aplikace proteolytických enzymů injekční formou, mastí nebo pomocí iontoforézy včetně aplikace různých aktivátorů proteináz vyskytujících se při rozeně v organismu. Zásadní změnu v přístupu k farmakoterapii lymfedému přinesla systémová enzymoterapie, a to především preparát Wobenzym. Jeho farmakologický efekt zasahuje na úrovni téměř všech patofyziologických mechanismů, které vyvolávají a udržují lymfedém. Tím je schopen rozetnout circulus vitiosus a normalizovat lymfatickou cirkulaci v postižené oblasti. V případě již plně vyvinutého lymfedému 3. a 4. stádia jsou enzymové léky schopny výrazně zlepšit trofiku již indurované a sklerotizované tkáně. Jaký je konkrétní vztah farmakologických účinků proteináz k patofyziologii lymfedému? Proteolytický a zejména fibrinolytický efekt proteináz vede k obnovení průchodnosti lymfatických cest, kterými jsou pak snadněji odplaveny produkty proteolýzy extravazálně deponovaného fibrinu a dalších bílkovin. Antiedematózní a edém-protektivní efekt proteináz potencovaný ruťosidem zlepšuje reologické vlastnosti lymfy (a krve), zajišťuje zlepšení transportní kapacity lymfatického systému a mikrocirkulace. Aktivace makrofágů zajišťuje urychlené odklizení produktů proteolýzy. Aktivace NK buněk a dalších složek celulární a humorální imunity výrazně příznivě ovlivňuje chronické zánětlivé procesy v indurované tkáni. Snížení hladiny TGF-β eliminací „rychlým" α2-makroglobulinem, aktivovaným vazbou s proteinázou, sníží riziko rychlé fibrotizace lymfedémem poškozené tkáně. Nejnověji toto působení ukazují také výsledky randomizované, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepené klinické studie (Kasseroller et Wenning, 2002-2003), do níž bylo zařazeno 88 pacientů s lymfedémem po axilární lymfadenektomii. Pacientům byl ke komplexní dekongesční terapii přidáván po dobu 6,5 týdne Wobenzym (3x5 drg.) nebo placebo. Fibrotické změny byly zřetelně více redukovány ve Wobenzymové skupině. Reologický efekt (snížení viskozity krve a plazmy, snížení agregace trombocytů a zvýšení flexibility erytrocytů) zajišťují lepší arteriální překrvení a snazší žilní návrat. Efekt vehikula se uplatní tím, že proteinázy zajišťují zvýšené koncentrace antibiotik v krvi i tkáních a tím usnadňují rychlejší vyléčení akutních i chronických infekcí v lymfedémem postižených tkáních. Analgetický efekt vyvolávají proteinázy jednak přímo - peptidolytickým odbouráváním mediátorů bolesti, jednak nepřímo - snížením onkotického tlaku a omezením zánětlivé reakce. Optimální léčbou sekundárního lymfedému by měla být vlastně jeho prevence, to znamená podávání Wobenzymu bezprostředně po operaci. Podle práce Streichhana a Indersta (1991) došlo při podávání Wobenzymu po dobu 2 let po operaci karcinomu prsu k více než pětinásobnému snížení výskytu lymfedému. V současné době je za racionální farmakoterapii sekundárního lymfedému považováno zahájení profylaxe resp. terapie lymfedému Wobenzymem všude tam, kde lymfoscintigrafie prokáže snížení transportní kapacity lymfatického systému a iniciální fázi lymfostázy (latentní lymfedém). Macháňová a Rysová (1997) léčily Wobenzymem 40 nemocných s lymfedémem. V 35 pří padech prokázalo vyšetření i další vývoj, že šlo o otok v souvislosti s operačním výkonem v axile a s ozařováním. U těchto pacientek bylo dosaženo v 19 případech normalizace nálezu, u 11 částečného zlepšení a u 5 došlo ke stabilizaci. Ani v jednom případě se nález nezhoršoval. U 5 nemocných byl lymfedém způsoben progresí nádorového onemocnění v lymfatických uzlinách axily či přilehlých měkkých tkání. Bechyně, Tomanová a Bechyňová (1997) sledovali celkem 232 nemocných po operaci pro karcinom prsu a srovnávali efekt fyzikální terapie (manuální i přístrojová lymfodrenáž, nízkoelastické tlakové bandáže, cvičení) jednak samotné, jednak v kombinaci s Wobenzymem v prevenci a terapii lymfedému. V „preventivní" skupině (144 pacientek) byla léčba zahájena během prvního měsíce po operaci. U té části pacientek, kde byla fyzikální terapie kombinována s Wobenzymem, se lymfedém objevil po prvním roce léčby u 6,25% nemocných a po druhém roce léčby u 18,2%. Proti tomu skupina léčená pouze fyzikální terapií vykazovala po jednom roce léčby 28,8% pacientek s lymfedémem a po dvou letech 36,3%. Dalších 88 žen s již prokázaným lymfedémem bylo rozděleno do dvou obdobných terapeutických podskupin. Tam, kde byla aplikována kombinace fyzikální terapie a Wobenzymu, bylo zaznamenáno v jednoletém i dvouletém intervalu významně méně případů zhoršení lymfedému. V roce 2000 Wald, Adámek a Prausová (2000) vyšetřili a dále sledovali 120 pacientek s lymfedémy. Většinu souboru (80%) tvoří pacientky po komplexní léčbě pro karcinom prsu. Zbývající pacientky byly po gynekologických operacích s lymfadenektomiemi nebo po radioterapii pro inoperabilní pánevní tumory. Své zkušenosti autoři shrnují takto: při léčení lymfedému je nutný multidisciplinární přístup a komplexní léčba. Wobenzym považují za lék první volby ve farmakoterapii lymfedému. 2x3 drg. Wobenzymu považují za nejnižší efektivní dávku pro dlouhodobou léčbu. Terapii starších neléčených sekundárních lymfedému 2. a vyššího stadia zahajují dávkou 2x10 drg. Po dosažení objektivního zlepšení (většinou změknutí edému) pokračují ve fyzikální léčbě s udržovací dávkou 2x3-5 drg. Wobenzymu podle individuální odpovědi každé pacientky. U latentních forem lymfedému (potvrzených lymfoscinti grafií) podávají Wobenzym 2x7 drg. 3-6 měsíců. Po normalizaci scintigrafie je léčba přerušena a pacientka je dispenzarizována. Stejní autoři podávali v průběhu roků 1998 - 1999 enzymový preparát Wobe-Mugos 60 pacientkám po operacích pro karcinom mléčné žlázy s cílem farmakoprofylaxe sekundárního lymfedému. U všech pacientek se jednalo o l.-ll. klinické stadium nádorového onemocnění. Pacientky podstoupily buď radikální modifikovanou mastektomii, nebo konzervativní operační výkon, vždy doprovázené exenterací axily. Wobe-Mugos byl podáván od 1. dne po operaci celkem 28 dní. Pacientky jsou dále pravidelně sledovány chirurgem a onkologem. Při vyšetřování je důraz kladen na anamnézu (bolest, únava, pocit napětí v končetině), klinické vyšetření a srovnání s kontralaterální končetinou. V případě pozitivní anamnézy a negativního klinického nálezu je vždy provedena lymfoscintigrafie za účelem odhalení latentního stadia lymfedému. Ze 60 sledovaných žen mají pouze 3 (5%) trvalý, klinicky zřejmý lymfedém, 4 (6,7%) pacientky měly přechodný lymfedém, který po terapii plně vymizel. Z výše uvedených výsledků vyplývá, že profylaktické pooperační podávání preparátu systémové enzymoterapie (Wobe-Mugos) redukovalo klinickou manifestaci lymfedému o více než 50% ve srovnání s historickou kontrolní skupinou a literárními daty, která udávají výskyt lymfedému v 15-35% případů. V další studii sledovala Švestková (1999) po dobu 9 měsíců vliv systémové enzymoterapie na stav mízního otoku 10 pacientek s diagnózou sekundárního lymfedému horní končetiny (průměrná doba trvání byla 3,4 ± 1,95 roku) po radikální mastektomii s exenterací axily, aktinoterapii a chemoterapii. Celková doba léčby Wobenzymem byla 12 týdnů (první 4 týdny 3x7 drg. denně a následně po dobu 8 týdnů 3x5 drg. denně). Při kontrolách ve čtyřtýdenních intervalech byl měřen objem obou horních končetin. Další měření bylo provedeno v odstupu 6 měsíců po ukončení léčby Wobenzymem. Sledování prokázalo příznivý vliv systémové enzymoterapie na stav mízního otoku horní končetiny. Při užívání Wobenzymu došlo u žen k postupnému zmenšení objemu otoku (p<0,02). Při měření objemu končetiny s lymfedémem v šestiměsíčním odstupu od ukončení léčby bylo u pacientek zjištěno opět zvětšení edém. Při subjektivním hodnocení obtíží (stupnicí 0-5) došlo ke zmírnění funkčního dyskomfortu (p<0,01) a zmenšil se také pocit tíhy (p<0,02) v edematózní končetině. Tyto změny byly statisticky významné (párový t-test). Autorka hodnotila léčbu Wobenzymem u sekundárního lymfedému horní končetiny po mastektomii jako dobrou a účinnou. Je ovšem nutné zdůraznit, že k zajištění stabilizace stavu otoku musí být systémová enzymoterapie dlouhodobá. Studie hodnotící Wobenzym v rámci komplexní dekongesční terapie (CDT) u pacientek s primárním a pozánětlivým lymfedémem dolních končetin (Džupina, Morvay, Džupinová, 2000) sledovala 2 skupiny pacientek: první skupinu tvořilo 12 žen s primárním lymfedémem dolní končetiny (skupina I) a do druhé skupiny bylo zahrnuto 20 žen se sekundárním lymfedémem dolní končetiny po opakovaném erysipelu (skupina II). Diagnóza lymfedému byla stanovena klinickým vyšetřením, duplexní sonografií, radionuklidovou lymfoscintigrafií, eventuálně CT a NMR. CDT zahrnovala manuální lymfodrenáž, přístrojovou pneumatickou kompresivní terapii, bandážování krátkotažnými elastickými obinadly a speciální gymnastiku včetně aquaterapie. Po 4 týdnech CDT byly obě skupiny pacientek rozděleny náhodně na dvě poloviny. Podskupiny pacientek I.A a II.A pokračovaly v léčbě pouze CDT. Podskupině I.B a II.B byl navíc podáván preparát Wobenzym v dávce 3x3 drg. denně. Léčba všech podskupin pak trvala dalších 6 týdnů. V průběhu sledování byly hodnoceny subjektivní obtíže pacientek pomocí standardizovaného dotazníku, z objektivních parametrů byly měřeny změny objemu končetin a centripetální frakce venózního toku. Dále byly kontrolovány sérové hladiny jaterních enzymů, kreatininu a minerálů. Ve skupinách, kde byl ke komplexní léčbě přidán Wobenzym, bylo pozorováno statisticky významné zlepšení všech sledovaných objektivních i subjektivních parametrů oproti skupinám léčeným pouze CDT, kde i při šestitýdenním pokračování CDT zůstaly některé parametry stacionární (objem končetiny) nebo zlepšení bylo nevýznamné (centripetální frakce venózního toku). Porovnání statistické významnosti výsledků po 6 týdnech kombinované léčby CDT + Wobenzym proti výsledkům při předchozí kontrole po 4 týdnech léčby samotnou CDT: - subjektivní obtíže I.B p<0,0004, II.B p<0,0002, objem končetiny I.B p<0,005, II.B p<0,003, centripetální frakce venózního toku I.B p<0,005, II. B p<0,003. Ve shodě s literárními údaji byly léčebné výsledky lepší u pacientek se sekundárním lymfedémem pozánětlivého původu než u pacientek s lymfedémem primárním. Avšak i u primárních lymfedému bylo systémovou enzymoterapií dosaženo statisticky významných změn sledovaných parametrů, které nejsou bez zajímavosti u tohoto terapeuticky hůře ovlivnitelného typu lymfedému. Pojem lymfedém je v onkologické praxi spojován zejména s karcinomem prsu a lokalitou horní končetiny. V souboru kazuistik 9 pacientů (Macháňová, Cvejnová, 2000) autorky upozorňují na lymfedém dolních končetin doprovázející různé onkologické procesy. Stejně jako u karcinomu prsu, i u těchto diagnóz se lymfedém někdy objevuje se značnou latencí a pak může být praktickým lékařem opominuta souvislost s dřívější léčbou malignity. U všech prezentovaných pacientů byla primárně vyloučena souvislost lymfedému s recidivou nádorového onemocnění. V souboru se vyskytly tyto procesy: 2krát maligní lymfogranulom, Ikrát maligní lymfom non Hodgkinova typu - pacientky měly různé kombinace postižení inguinálních a ilických uzlin, byly po exstirpaci části postižených uzlin a po ozáření dolního lymfatického systému. U dvou žen byla postižena děloha (1krát karcinom krčku děložního, 1krát karcinom těla děložního), u obou byla provedena hysterektomie a ozáření (kombinace teleterapie s brachyterapií). U jedné pacientky byl karcinom rekta s postižením pánevních uzlin. 3 pacienti byli již delší dobu po léčbě pro karcinom prostaty a lymfedém u nich trval 4-5 let při zahájení komplexní léčby v lymfologické ambulanci. 5 pacientek ze sledovaného souboru bylo v produktivním věku. Doba nástupu lymfedému se u jednotlivých pacientů různila, u jedné pacientky se lymfedém rozvinul již v průběhu ozařování a u dalších v odstupu l měsíce až 2,5 roku po ukončení ozařování. Rozdílný byl rovněž rozsah postižení lymfatického systému a výskyt komplikací. U 3 pacientek byl lymfedém jednostranný, u 3 oboustranný. U 4 pacientů lymfedém doprovázely zánětlivé komplikace - 2krát recidivující erysipel, 1krát opakované záněty močových cest, 2krát záněty hlubokého žilního systému dolních končetin. Všichni pacienti byli léčeni kombinací fyzioterapie (manuální a přístrojová lymfodrenáž, bandážování a speciální cvičení) a Wobenzymu v dávce 3x5 drg. U všech 6 pacientek, kde byla léčba zahajována vzápětí po manifestaci lymfedému, došlo většinou k úplnému vymizení lymfedému, u 2 přetrvává pouze jednostranný latentní lymfedém. Recidivující erysipel a tromboflebitidy u pacientek zcela vymizely a významně byla snížena frekvence recidiv zánětů močových cest u další pacientky. Uspokojivý stav lymfedému je podle potřeby udržován fyzioterapií a opakovaným nasazením Wobenzymu, obvykle 2krát ročně po 200-800 drg. Výraznější regrese se dostavila pouze u jednoho z pacientů s dlouhotrvajícím lymfedémem po léčbě karcinomu prostaty. U zbývajících 2 zůstal nález stacionární, ale u jednoho z nich ustaly recidivy erysipelu. Zvládnutí lymfedému komplexní léčbou je důležité pro kvalitu života přežívajících onkologických pacientů. Cílem prospektivní randomizované otevřené klinické studie, kterou provedla C. Mayová (2001) bylo porovnat účinnost a snášenlivost Wobenzymu a diklofenaku u pacientů po lymfadenektomii. Do studie bylo zařazeno 58 pacientů s inguinální nebo axilární lymfadenektomií, z nichž 29 bylo léčeno Wobenzymem (3x5 drg.). Sledovaná medikace byla pacientům podávána od 1. předoperačního dne do 14. dne po operaci. Celkové hodnocení účinnosti a snášenlivosti vyznělo signifikantně lépe ve prospěch Wobenzymu. Signifikantně výraznější byl počínaje 7. dnem sledování také analgetický účinek Wobenzymu a totéž lze říci při hodnocení výskytu pooperačních komplikací (lymfatické píštěle, infekce). Z hlediska sledovaných laboratorních parametrů (krevní obraz, sedimentace) byly obě hodnocené terapie rovnocené.
	Lék pro vnitřní užití. Čtěte pečlivě příbalovou informaci. Inzertní stránky společnosti MUCOS Pharma CZ, s.r.o. - tel: (+420)-267 750 003