PEDIATRIE

Retrospektivní hodnocení účinnosti Wobenzymu

Je tomu už více než deset let, kdy naše odborná lékařská veřejnost začala být soustavněji seznamována s novou metodou moderní medicíny – systémovou enzymoterapií. Za tu dobu řada českých lékařů, podobně jako tisíce jejich kolegů v zahraničí, získala nemálo vlastních pozitivních zkušeností v této oblasti.
Ověřili si, že léky Wobenzym®a Phlogenzym® příznivě působí na průběh onemocnění, u nichž se vyskytuje zánět, otok nebo porucha imunity.
Jak přibývaly zkušenosti s použitím enzymových preparátů u dospělé populace, množily se rovněž zprávy o účinnosti těchto léků při léčbě dětí, zejména těch, které jsou opakovaně postihovány záněty dýchacích cest. Wobenzym® je u opakovaně nemocných dětí používán jako obdoba standardní imunomodulační léčby, a to velmi často v případech, kdy tato imunomodulační léčba selhává. Podle zkušeností lékařů dochází při léčbě Wobenzymem nejen ke snížení počtu akutních zánětů dýchacích cest, ale i ke snížení potřeby aplikovat u nemocných dětí antibiotika.
Abychom si tyto údaje ověřili, rozhodli jsme se provést retrospektivní studii mapující používání Wobenzymu a hodnotící jeho účinnost při léčbě dětí s opakovanými záněty dýchacích cest.

U dětí léčených Wobenzymem se průměrný počet akutních zánětů dýchacích cest
snížil z 5,3 (rok před léčbou) na 2,2 (rok po zahájení léčby).

Průměrný počet antibiotických kúr poklesl z 2,7 na 0,8.

Proč jsme se rozhodli pro studii retrospektivní?

Jak prospektivní, tak retrospektivní klinické studie jsou součástí medicíny založené na důkazech (Evidence Based Medicine), na niž se v posledních letech klade stále větší důraz. Prospektivní hodnocení účinnosti léku má své pevné místo v předregistračním hodnocení léčivých přípravků. Při tomto typu studie je sledovaná medikace srovnávána s placebem nebo s léčebným standardem. Design studie je vždy dán před tím, než je léčba zahájena. Výsledky takové studie poměrně přesně vypovídají o účinnosti daného preparátu, jistou nevýhodou je však skutečnost, že můžeme postihnout pouze výseč z populace, která je lékem v reálné klinické praxi léčena.
Prospektivní studie tedy probíhá v jakýchsi předem stanovených „laboratorních“ podmínkách, pro které pak platí získané výsledky.
Retrospektivní klinická studie oproti tomu patří do poregistračního sledování léčivých přípravků. V jejím rámci je hodnocena skupina pacientů, která byla léčena sledovaným léčivým přípravkem v minulosti. Dále je stanoveno sledované období, tzv. období sběru dat. Z tohoto období se pak shromažďují všechny údaje, které se vztahují k danému onemocnění v rozsahu, jenž je dán standardní dokumentací pacienta. Tento přístup přináší dvě zřejmé výhody: snižuje „předpojatost" v období, kdy léčba probíhá (nedochází totiž k žádné intervenci do běžného chování lékaře), a poskytuje stěží nahraditelné informace o možných interakcích mezi běžně používanými léčivými přípravky (prospektivní studie ve snaze o zjištění „čistého“ účinku daného preparátu naopak užívání co největšího počtu dalších preparátů cíleně zakazuje). Výsledky retrospektivní klinické studie tedy lépe odrážejí podmínky běžné klinické praxe.
Nelze nezmínit, že v těchto dnech, kdy vstupuje v platnost novela Zákona o léku č. 129/2003 kladoucí důraz na sledování informací významných pro hodnocení prospěšnosti a rizik léčivého přípravku, nabývá retrospektivní hodnocení léků ještě více na významu.

Co bylo předmětem studie?

Hlavním cílem studie bylo vyhodnotit počet a typ (MKN 10) akutních atak u dětí s recidivujícími záněty dýchacích cest v období 12 měsíců před zahájením léčby Wobenzymem nebo bakteriálními imunomodulátory (ve srovnávací skupině) a 12 měsíců po jejím zahájení; ve stejných obdobích byl sledován také počet antibiotických kúr. Dále nás zajímalo dávkování a délka podávání výše uvedených léků.

Proč tvořili srovnávací skupinu pacienti léčení bakteriálními imunomodulátory?

Pro srovnání byla vybrána léčba bakteriálními imunomodulátory, která je v současné době v pediatrické praxi jednou z nejčastěji používaných metod prevence recidivujících zánětů dýchacích cest. Počty pacientů v enzymové (346) a srovnávací (122) skupině byly stanoveny tak, aby umožnily statisticky hodnověrné srovnání.

Jak probíhal výběr pacientů do studie?

Do vlastního hodnocení bylo zařazeno 468 dětí ve věku 3-18 let, u kterých bylo v období 12 měsíců před zahájením léčby Wobenzymem nebo bakteriálním imunomodulátorem (ve srovnávací skupině) zaznamenáno 3 a více akutních atak zánětů dýchacích cest. Léčba sledovanou medikací byla zahájena v období od 1. 1. 1996 do 31. 3. 2002. Do skupiny léčené Wobenzymem (346 dětí) nesměly být zařazeny děti, kterým byla v průběhu 3 měsíců před zahájením této léčby a 12 měsíců po jejím zahájení podána jakákoliv imunomodulační léčba. Do skupiny léčené bakteriálním imunomodulátorem (122 dětí) nemohly být zařazeny děti léčené Wobenzymem kdykoliv v minulosti či ve sledovaném období. Sledovaným obdobím bylo vždy 12 měsíců před zahájením léčby Wobenzymem nebo bakteriálním imunomodulátorem a 12 měsíců po jejím zahájení.

Jsou získané údaje objektivní?

Formou dotazníku jsme oslovili asi 60 pediatrů, o nichž jsme z účasti na regionálních seminářích pro lékaře věděli, že u svých pacientů používají systémovou enzymoterapii. Čtrnáct lékařů, kteří splňovali kritéria pro výběr co do počtu pacientů a způsobu vedení dokumentace, vyplňovalo do formulářů údaje vztahující se ke každému akutnímu onemocnění dýchacích cest ve sledovaném období přesně v souladu s údaji zaznamenanými v dokumentaci pacientů. Lékař v žádném případě nemohl dodatečně ovlivnit zaznamenaný výsledek léčby, protože vždy šlo o záznamy vedené ještě předtím, než se rozhodl studie zúčastnit. Zařazeni byli všichni pacienti léčení Wobenzymem, kteří splňovali zařazovací kritéria. Údaje byly zpracovány v Datovém centru Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze podle statistické metody, kterou toto špičkové klinické pracoviště používá mj. i při hodnocení úspěšnosti vlastních kardiologických operací a dalších medicínských zákroků.

Jaké byly hlavní výsledky studie?

Výsledky hodnocení studie prokázaly statisticky významný pokles průměrného počtu akutních atak (2,2 vs. 5,3) a počtu antibiotických kúr (0,8 vs. 2,7) v roce po zahájení léčby Wobenzymem oproti předchozímu roku.

K poklesu průměrného počtu akutních atak (3,4 vs. 5,2) a počtu antibiotických kúr (1,6 vs. 2,7) došlo také v kontrolní skupině léčené bakteriálními imunomodulátory. Pokles sledovaných parametrů (počet akutních atak, počet antibiotických kúr) byl po léčbě v obou skupinách statisticky signifikantní p<0,001). Při vzájemném porovnání výsledků obou skupin byl pokles nemocnosti i spotřeby antibiotik ve skupině pacientů léčených Wobenzymem statisticky významně vyšší než ve srovnávací skupině.

Obě skupiny byly přitom srovnatelné v základních údajích o pacientech (nemocnost před podáváním léčby, hmotnost, pohlaví). Věk pacientů v kontrolní skupině byl nepatrně nižší než ve skupině léčené Wobenzymem (p=0.035). Průměrná doba podávání Wobenzymu byla 13,6 týdne. Lékaři ve většině případů respektovali denní dávku doporučenou výrobcem – 1 drg/6 kg tělesné hmotnosti.

Výsledky studie byly prezentovány na společném semináři „Možnosti hodnocení účinnosti terapeutické intervence v léčbě recidivujících a chronických respiračních onemocnění u dětí; model využití metody PATS® v retrospektivním poregistračním hodnocení léků v podmínkách běžné klinické praxe“ v IKEMu dne 29. 5. 2003, kam byli pozváni zástupci českých farmakologů, pediatrů, otorinolaryngologů, mikrobiologů aj.